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Pour assures la bonne tenue de nos dossier, merci de bien vouloir nous donner les renseignements suivants

Nom du patient *

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Nom du Médecin Traitant : *

Exerçant à : *

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Régime Sécurité Sociale *

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CMU (attestation à fournir au 1e RDV)

MGEN

Via : *

Dentiste traitant

Site internet du Cabinet

Amis, Parents, Connaissances,

Autre Rubrique Internet

Autres

Comment avez-vous connu le cabinet ? *

Le patient a-t-il déjà un traitement orthodontique auparavant ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le nombre de semestre utilisés, les dates et de nous rapporter vers le dossier de transfert

Quel est le motif de la consultation ? *

Préciser si autre motif

Adressé par ...

Le patient suit-il actuellement un traitement prescrit par un médecin *

Oui

Non

Nature du traumatisme et les lésions occasionnées (Merci d'apporter vos radios)

Prise en charge des soins par le Docteur ...

Le patient a-t-il déjà eu des problèmes ORL ? *

Oui

Non

Si oui, Veuillez préciser la nature des pathologies

Le patient a-t-il déjà eu un traumatisme cranio-facial ? (traumatiste crânien, dents cassées...) *

Oui

Non

A-t-il déjà été opéré des amygdales (amygdalectomie) ? *

Oui

Non

Des végétations (anénoïdectomie) ? *

Oui

Non

Le patient a-t-il déjà hospitalisé et opéré ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser la nature de l'intervention

Existe-t-il des troubles de posture ou de croissance ? (scoliose, cyphose dorsale...) *

Oui

Non

Merci de préciser

Existe-t-il des habitudes déformates (succion, position bouche ouverte, tétée de langue, onychophargie...) ? *

Oui

Non

Merci de préciser

Le patient souffre-t-il d'un handicap ? *

Oui

Non

Merci de préciser

Le patient est-il allergique ? *

Oui

Non

Ne sait pas

Si oui, merci de cocher et/ou préciser :

Autre ...

Quels sont les antécédents médicaux du patient

Merci de sélectionner les champs

Avez-vous d'autres informations à porter à notre connaissance (ex: grossesse)

Avez-vous eu des radiographies dentaire au cours des 6 derniers mois par un dentiste ou Stomatologue ? (Si oui, merci d'apporter vos clichés) *

Oui

Non

En souscrivant ce questionnaire, vous certifiez l'exactitude des renseignements reportés sur ce questionnaire et vous engagez à signaler au praticien tout élément d'information nouveau ou important ne figurant pas sur la présente fiche.

Orthodontie Vernouillet

Dr COCHARD Malvina - Docteur en Chirurgie dentaire, spécialiste qualifiée en Orthodontie

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Quels sont les antécédents médicaux du patient

Lundi	09h30 - 12h30	13h30 - 17h00
Mardi	09h30 - 12h30	13h30 - 19h00
Mercredi	09h00 - 12h30	13h30 - 18h00
Jeudi	09h30 - 12h30	13h30 - 19h00
Vendredi	09h30 - 12h30	13h30 - 17h00
Samedi	fermé
Dimanche	fermé